様式第１号（第２条第１号関係）
管理者　　殿
　
大阪南消防組合職員公務災害等見舞金支給条例に基づき、次のとおり見舞金を請求します。	請求年月日　　　　　　　　年　　月　　日
請求者（代表者）
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　生年月日
　死亡職員との続柄	
請　求　金　額	円	
関する事項
死亡職員に	氏名
生年月日	所属
職名	
	負傷又は発病年月日
　　　　　年　　月　　日	死亡年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
代　表　者　の　選　任	　　　　　　　　　を死亡見舞金の請求及び受領に関しての代表者に　　　　選任しました。	
	代表者と同順位の遺族	氏　　　名	生年月日	死亡職員　との続柄	住　　　　所	
		　　　　　　　　　印			
	
		　　　　　　　　　印			
	
		　　　　　　　　　印			
	
		　　　　　　　　　印			
	
口座振替	金　融　機　関		
	預　金　種　目	普通・当座	口座番号		
	名　　義　　人		
死亡見舞金請求書
　添付書類
　　１　地方公務員災害補償基金その他の公務災害補償の実施機関が行った公務災害等　　　
　　　の認定通知書の写し
２　死亡見舞金を受けるべき同順位の遺族が２人以上ある場合には、代表者を選任し、代表者と同順位の遺族の印鑑証明書
　　３　請求者と死亡職員との続柄を確認することができる書類
　　４　請求者と死亡職員との生計維持関係を確認することができる書類