第17号様式(第9条関係)
少量危険物
指定可燃物	タンク	水張
水圧	検査申請書	
年　　月　　日　

　大阪南消防組合消防長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　　番)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	所在地	　	
	名称	　	
設置場所	　	
水張又は水圧検査の別	　	
タンク最大常用圧力	kPa　	
タンクの構造	形状	　	容量　　　　　l	
	寸法	　	
	材質及び板厚	mm	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査　　年　　月　　日
検査番号　第　　　　　号	　	
備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　タンクの構造明細書を添付すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。