第15号様式の3(第7条の2関係)

指定道等届出書(新規・変更)

年　　月　　日　

　大阪南消防組合消防長　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　(電話　　　　番)　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他
必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。