第３号様式（第５条関係）
防火対象物使用開始(変更)届出書

大阪南消防組合消防長　殿
年　　　　月　　　　日　

（届 出 者）  住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
届 出 者 区 分	所有者　・　その他（　　　　　　　　　　　　　             　　　　　　）	
届　出　種　別	新規 ・ 名称変更 ・ 用途変更 ・ 所有者変更 ・ 間仕切り変更 ・ 増築 ・ 改築 

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所在地		
名称	　	
敷地全体の用途（令２条）	　　　	敷地全体の防火管理者（令２条）又は責任者		
※敷地全体の　　収容人員		
工　事　着　手
年　月　日		工事完了（予定）
年　月　日		
使用開始（予定）年　月　日		敷　地　面　積	㎡	
公 開 時 間又は　従　業　時　間		
危険物・
条例届出数	変電設備（　　）・発電設備（　　）・蓄電池設備（　　）・ボイラー（　　）
少量危険物（　　）・指定可燃物（　　）・液化石油ガス（　　）・危険物施設（　　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※	経過欄	

	
※　　受　　付　　欄	

		日付	部署	担当者	
敷地ID（　　　　　　　　　）

敷地警防計画ID（　　　　　）

	審査	年 　月　 日				
	検査	年 　月　 日				
	入力	年 　月　 日				
防火対象物名称	　　　　　　電話（　　　　　　　　）	
用　途		※令別表第一		
※収容人員	
	内訳	①従業員（　　　　　　　）　
②生徒数、入居者数又は要保護者数（　　　　　　　　　）
	
防火管理者（責任者）		新築年月日		
構造	RC　　SRC　　S　　W　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	耐火・準耐・その他	
警備会社	電話（　　　　　　　　　　）	
延面積	㎡	内装制限	有・無	最高の高さ	ｍ	軒高さ	ｍ	
階	床面積(㎡)	用　途	収容人員	有窓
無窓	消防用設備等（該当に○）	
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散
連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
※
特
記
事
項	（消防用設備等の設置免除理由、特例等を記入）

予防棟ID（　　　　　　　　　）　棟警防計画ID（　　　　　　　　　）	
１．この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２． ※印の欄は、記入しないこと。
３．同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「第４号様式防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
４．法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
５．防火対象物の附近見取図、配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。
６．内装制限とは、消防法施行令第１１条第２項に規定する壁及び天井の室内に面する部分の仕上げを難燃材料でしたもの。