第2号様式(第4条の2関係)

喫煙
裸火の使用
危険物品の持込み	の承認申請書	

年　　月　　日　
　大阪南消防組合消防長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　大阪南消防組合火災予防条例第23条第1項のただし書きの規定により	
喫煙
裸火の使用
危険物品の持込み	について承認されるよう申請いたします。	
記	
指定場所	所在地	電話　　　　　番　	
	名称	　	
	用途	　	
承認を受けようとする行為	内容	　	
	期間	　	
	理由	　	
消火設備及び特に火災予防上講じた措置	　	
防火管理者(責任者)氏名	　	
※受付欄	※経過欄	※承認欄	
　	　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　承認を受けようとする場所の詳細図及び付近の略図を添付すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。