様式第3号(第20条第2項関係)
　	承認印	処理	総務課長	課長補佐	庶務係長	係員	
	　	　		　	　	　	　	

有給休暇願

平成　　年　　月　　日　　
　任命権者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり年次有給休暇・特別有給休暇を受けたいので、承認されるようお願いします。
記
1　請求理由
2　期間　　　　　　平成　　年　　月　　日　から
　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　まで
　(親族の死亡に係る特別有給休暇の場合)
1　親族との続柄
2　氏名
3　死亡場所及び日時	　	
4　忌引期間

　※　病気及び出産に係る休暇の場合は、医師の診断書に添えること。
　※　休暇(年次有給休暇を除く。)が連続7日以上に及ぶ場合は、勤務しない理由を明らかにする書面を提出すること。
　※　介護にかかる休暇の場合は、要介護者に関する事項及び要介護者の状態を明らかにする書類を提出すること。