第４号様式（第５条関係）
防火対象物棟別概要追加書類

防火対象物名称	電話（　　　　　　　　　　）	
用　途		※令別表第一		
※収容人員	

	内訳	①従業員（　　　　　　　）　
②生徒数、入居者数又は要保護者数（　　　　　　　　　）
	
防火管理者（責任者）		新築年月日		
構造	RC　　SRC　　S　　W　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	耐火・準耐・その他	
警備会社	電話（　　　　　　　　　　）	
延べ面積	㎡	内装制限	有・無	最高の高さ	ｍ	軒高さ	ｍ	
階	床面積(㎡)	用　途	収容人員	有窓
無窓	消防用設備等（該当に○）	
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散
連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
			①＋②=(　　　)	有
・
無	消火器・屋内栓・スプリンクラー・水噴霧等（　　　　　　　　）
屋外栓・動力ポンプ・自火報・火災通報・非常ベル・非常放送
避難器具（　　　　　　　　　）・誘導灯・消防用水・排煙・連散連送・非常コンセント・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
			※	

計(　　　　　)			
※
特
記
事
項	（消防用設備等の設置免除理由、特例等を記入）

予防棟ID（　　　　　　　　　）　棟警防計画ID（　　　　　　　　　）	
１．この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．※印の欄は、記入しないこと。