様式第5号(第21条第1項関係)
介護時間願	所属	氏名	

要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続柄	　		
	同・別居	　		
	介護が必要となった時期
年　　　　月　　　　日　　　　		
連続する3年の期間
年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　		
請求の期間	請求年月日	本人印	承認の可否	決裁	備考	
				所属長印		
年月日	時間						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			

請求の期間	請求年月日	本人印	承認の可否	決裁	備考	
				所属長印		
年月日	時間						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	年　　月　　日	　	□承認	　	　	
					□不承認			

休暇の取消し等の期間	本人印	決裁	備考	
		所属長印		
　　年　　月　　日	時間				
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	　	　	　	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分